[K-이슈추적] 4대 중증질환 보장성 강화 정책이란2014-08-07 08:50:55

◇4대 중증질환 보장성 강화 정책= 올해 건강보험의 가장 큰 화두는 4대 중증질환에 대한 보장성 강화 계획이다. 4대 중증질환은 사망률이 높고 고액의 진료비가 발생하는 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치질환을 말한다.

이들 질환은 통계청이 발표한 주요 사망원인이며, 치료 시 발생하는 고액의 진료비는 가계경제에 큰 부담으로 작용해 가정파탄, 빈곤전락의 주된 원인이다. 2012년 기준 4대 중증질환으로 진료 받는 환자는 연간 약 159만명, 진료비는 8조5600억원이며 이중 비급여진료비는 8700억원으로 추산된다.

상급병실료, 선택진료비, 간병비의 3대 비급여가 제외된 금액이기 때문에 실제 환자들의 부담은 훨씬 더 클 것으로 예상되고 있다.

비급여 의료비는 최근 5년간 건강보험 급여보다 약 2배 정도 빠르게 증가해 왔다. 정부는 그동안 급여와 비급여로 이분화 됐던 급여체계를 필수급여, 선별급여, 비급여로 다분화 하면서 필수급여에 속하는 의료서비스 범위를 확대해 나가고 있다. 이를 통해 4대 중증질환자의 의료비 부담을 감소시키겠다는 계획이다.

<4대 중증질환 보장강화 계획 주요 내용>

(보장 강화 원칙)의학적 타당성, 사회적 요구도 및 재정적 지속가능성 등을 고려해 보험 확대
필수 급여, 선별급여, 비급여 3개 영역으로 구분해 관리

1. 필수급여: 의학적으로 필요한 필수의료는 모두 급여화

2. 선별급여: 비용효과성 등은 미흡하지만 의학적 필요가 있는 의료는 선별급여 적용하되, 분인부담 상향조정(예: 50~80%) 등을 통해 재정적 지속가능성 유지

3. 비급여: 미용, 성형 등 치료와 무관한 의료는 비급여 존속

4. 기타질환 보장: 4대 중증질환은 2013~2016년까지 건강보험을 확대하고, 그 외 질환에 대해서는 단계적으로 보장성 확대

보장성 강화 정책에 따라 2013년에는 초음파검사, 심장질환 등에 대한 MRI, 유방암 관련 유전자 검사 등 25개 항목에 대한 건강보험이 적용됐다.

또한 혈색소증 등 25개 질환을 건강보험 본인부담률 경감 대상인 희귀난치질환 산정특례 대상으로 지정했다. 2014년에는 고가항암제, MRI 영상 검사 등을 포함한 95개 항목, 연간 5400억원 규모의 확대를 추진하고 있다.

◇위험분담제=고령화 사회에서 지속적인 의료비 증가는 어쩔 수 없는 추세다. 이에 따라 건강보험 제도의 재정 압박은 사회적 화두로 떠올랐다. 정부는 선별등재제도, 사용량약가연동제, 약가일괄인하, 급여목록재정비작업과 같은 약가인하 정책을 시행해 왔다.

그러나 이러한 정책들은 건강보험 보장성 확대에 대한 요구를 수용하지 못하는 상황과 맞물려 여러 논란을 야기시켰다.

특히 선별등재제도 도입 이후에는 신약이 보건당국의 허가를 받아도 급여 등재를 위해서는 혁신성과 비용효과성을 입증해야 한다. 문제는 표적치료제와 같이 신의료기술을 시용한 신약은 효능을 입증해도 고가의 약물인데다 특정 환자집단에서만 효과를 기대할 수 있어 비용효과성 입증이 매우 어렵다는 것. 따라서 암과 같은 난치성 중증질환자들은 지속적으로 비급여로 결정되는 새로운 항암제에 대한 접근성 개선을 요구해 왔다.

이에 대한 방안 중 하나로 정부는 위험분담제를 시행하고 있다. 위험분담제란 신약의 효능, 효과나 보험 재정 영향 등에 대한 불확실성(Risk)을 제약회사가 일부 분담하는 제도다. 비용효과적 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도, 대체제가 없는 고가항암제 등에 대한 환자의 접근성을 제고하기 위해 도입됐다. 위험분담제의 대상은 대체 치료법이 없거나 치료적 위치가 동등한 의약품이 없는 고가항암제, 희귀질환 치료제 등이다.

<위험분담 유형>

1. 조건부 지속 치료와 환급 혼합형: 일정기간 약제 투여 후 환자별로 반응을 평가해, 비리 정해 놓은 기준 이상으로 반응이 있는 환자에게는 계속 보험급여하고, 그렇지 않은 환자의 사용분에 해당하는 금액은 신청인이 건강보험공단에 환급

2. 총액 제한형: 약제의 연간 청구액이 미리 정해 놓은 연간 지출액을 초과할 경우, 초과분의 일정 비율을 신청인이 공단에 환급

3. 환급형: 약제의 전체 청구액 중 일정 비율에 해당되는 금액을 신청인이 공단에 환급

4. 환자 단위 사용량 제한형: 환자당 사용 한도를 미리 정해 놓고, 이를 초과해 사용할 경우 초과분의 일정 비율에 해당하는 금액을 신청인이 공단에 환급

*기타 근거생산 조건부 급여 등 다른 유형의 분담안을 제약사가 제안할 수 있음

◇표적항암제=모든 의약품이 그렇듯이 항암제도 암세포가 성장하는 경로를 방해하는 기전을 가지고 있다. 일반 항암제는 암세포 성장을 촉진시키는 ‘여러’ 경로를 동시에 막는다. 따라서 암에 효과가 있지만 인위적으로 다양한 경로를 차단하는 경우가 많다. 즉, 암세포뿐만 아니라 정상세포에도 작용을 해 이에 따른 부작용(구토, 머리 빠짐, 어지러움 등)이 문제가 되어 왔다.

이에 반해 표적항암제는 해당 암세포에만 존재하는 일부 특정 표적인자만 선택적으로 억제한다. 정상세포에는 거의 영향을 미치지 않고 암세포만 선택적으로 없애거나 성장을 억제하는 기전을 가진다. 때문에 일반 항암제, 특히 화학항암요법에 비해 부작용이 현저히 적어 대부분 정상인에 가까운 생활이 가능하다. 또한 특정 생체 표적에만 작용하기 때문에 발병 원인만 같으면 여러 암에 적용 가능한 표적항암제도 많다.

최초의 표적치료제는 노바티스의 백혈병 치료제 글리벡이다. 현재는 10대 암 대부분 표적항암제가 있다. 수술이 불가능할 정도로 암이 진행됐다고 하더라도 특정 암세포의 증식과 성장을 억제하는 표적항암제의 존재로 인해 최대한 생존기간을 늘리고 삶의 질을 향상시킬 수 있게 됐다.

이영수 기자 juny@kmib.co.kr