도수치료가 관리급여로 전환되면서 질환 치료 목적의 건강보험 적용 횟수가 제한된다. 일반 환자는 연간 15회, 수술·골절 등으로 재활 필요성이 인정되는 경우 의학적 판단에 따라 최대 24회까지 건강보험 적용을 받을 수 있다.
5일 정부에 따르면 보건복지부는 도수치료 오남용을 막고, 환자 의료비 부담을 줄이기 위해 도수치료를 관리급여로 지정했다. 관리급여는 과잉 우려가 있는 비급여 항목에 가격과 진료기준을 설정해 선별급여화 하는 제도다.
도수치료는 대표적인 비급여 오남용 의료행위로 지적돼 왔다. 국민건강보험공단이 지난해 상반기에 전체 의료기관을 대상으로 시행한 ‘2025년도 상반기 비급여 보고제도’의 자료 분석 결과, 지난해 3월분 비급여 진료비 규모 가운데 병원급과 의원급 모두 도수치료가 각각 527억원, 685억원으로 가장 큰 금액을 차지했다.
도수치료는 유사 건강보험 행위수가와 시장가격, 소요시간 등을 고려해 4만3850원으로 산정됐으며, 모든 의료기관 종별에 동일 금액이 적용된다. 진료비의 95%는 환자가 부담하고, 5%는 건강보험이 보장한다. 도수치료의 회당 본인부담금은 4만1658원이다.
급여기준은 일반 환자의 경우 주 2회 이내, 연간 총 15회다. 수술·골절 등으로 재활 필요성이 인정되는 경우에는 9회를 추가해 연간 24회까지 도수치료를 받을 수 있다. 다른 치료와의 동시 산정은 불가능하다. 의료기관은 도수치료 효과평가 등 진료내역을 기록해야 하며, 기본 물리치료와 단순 재활치료를 우선 시행해야 한다.
다음은 도수치료 관련 복지부의 질의응답 내용이다.
Q. 도수치료는 요양기관 종별 가격이 같나?
A. 그렇다. 요양기관 종별 동일 가격이 적용된다.
Q. 도수치료도 종별가산이 적용되나?
A. 아니다. 도수치료는 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는다.
Q. 도수치료 급여기준에 시간도 정해져 있나?
A. 그렇다. 도수치료는 근골격계질환에 대해 의사 또는 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우 산정할 수 있다.
Q. 도수치료 시행 전 우선 시행하는 기본물리치료 및 단순재활치료는 무엇이 있나?
A. 근골격계질환에 대해 도수치료 전 우선 시행 가능한 기본물리치료에는 맛사지치료, 자세교정운동 등 단순운동치료가 있으며, 단순재활치료에는 복합운동치료, 등속성운동치료 등이 있다.
Q. 도수치료와 동시 산정불가 항목은 무엇인가?
A. 맛사지치료는 소정점수에 포함돼 별도 산정이 불가하다. 또한 단순운동치료, 복합·등속성운동치료, 재활기능치료(매트 및 이동치료, 보행치료)와는 동시에 실시한 경우 주된 항목만 산정할 수 있다.
Q. 도수치료 ‘연간 총 15회’에서 연간의 기준은 어떻게 되나?
A. 매년 1월1일부터 12월31일까지 회계연도를 의미한다. 단 2026년은 적용일인 7월1일부터 12월31일까지 15회다. 수술 또는 골절 등으로 인한 관절 구축, 강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우 의사의 의학적 판단에 따라 총 24회 산정이 가능하다.
Q. 인정기준이 연간 15회 또는 24회 초과시 비급여로 받을 수 있나?
A. 아니다. 도수치료가 관리급여로 전환된 이후에는 급여기준에 따라 실시해야 한다. 따라서 질환 치료 목적으로 연간 실시 횟수를 초과한 경우 질환치료 목적으로는 가입자 및 환자로부터 그 비용을 지급 받아서는 안 된다.
Q. 질환 치료 목적이 아닌 단순 피로 등의 사유라면 도수치료를 비급여로 받을 수 있나?
A. 그렇다. 질환 치료가 아닌 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 단순 피로, 권태 등을 사유로 도수치료를 하는 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 비급여 대상에 해당한다.
신대현 기자 sdh3698@kukinews.com
